NACHWEISBARKEIT DES VIRUS IM BLUT

Schwerpunkt: HIV & Männer, HIV Allgemein
13.01.2014

Hallo Dr. Glaunsinger, da Sie ja ein sehr bekannter HIV-Spezialist sind, möchte ich meine Frage gerne an Sie richten. Ich habe im Internet gelesen, dass die HAS in Frankreich bereits 2008 das Zeitfenster für Tests der 4. Generation auf 6 Wochen verkürzt hat. Wie denken Sie darüber? Was denken Sie sind die Gründe, warum unser RKI immer noch an 12 Wochen festhällt? Vielen Dank und herzliche Grüße

Dr. med. Tobias Glaunsinger
Antwort des Experten Dr. med. Tobias Glaunsinger

Sehr geehrte(r) Fragende(r),

so ein großer bekannter HIV-Spezialist bin ich nicht, arbeite jedoch jeden Tag schwerpunktmäßig als niedergelassener Allgemeinmediziner und Infektiologe mit HIV-Patienten. Als solcher bin ich im Wesentlichen Praktiker. Die hier an mich gerichtete Frage wäre besser an einen Labormediziner gerichtet. Bei der Beantwortung gibt es viele Details zu beachten. Einige Argumente möchte ich Ihnen liefern.

Grundsätzlich kann gesagt werden, dass die heute üblicherweise verwendeten HIV-Tests sogenannte serologische Verfahren sind. Dies bedeutet, man sucht im Blutserum des Patienten nach entweder Antikörpern gegen einen Erreger oder nach Bestandteilen des Erregers. Am bedeutsamsten ist der Nachweis von Antikörpern gegen Erreger. Solche Antikörper werden nur dann vom Immunsystem gebildet, wenn sich der Körper – beziehungsweise das Immunsystem – mit dem Erreger auseinandergesetzt hat. Antikörper sind Eiweiße, die das Immunsystem gezielt zur Bekämpfung der Erreger bildet und die ganz spezifisch – oder weitestgehend spezifisch – nur an den Erreger beziehungsweise einzelne seiner Bestandteile binden. Aus dem Nachweis solcher Antikörper im Blut eines Patienten kann indirekt darauf geschlossen werden, dass sich das Immunsystem mit dem Erreger auseinandergesetzt haben muss.

Grundsätzlich kann jetzt gesagt werden, dass zwischen dem Eindringen eines Erregers in den Körper und der Bildung von Antikörpern durch das Immunsystem eine gewisse Zeitspanne liegt. Diese wird auch als diagnostisches Fenster bezeichnet. Selbst bei einer bereits stattgehabten Infektion kann ein Antikörpertest hier noch negativ verlaufen, weil noch keine Antikörper gebildet wurden, die Infektion jedoch bereits im Gange ist. Die Frage, wie lange dieses Fenster dauert ist von vielen Faktoren abhängig.
Zum ersten reagiert jeder Körper anders, somit auch jedes Immunsystem. Das Immunsystem von Person A ist unter Umständen zu einer schnelleren Reaktion, also zu einer schnelleren Bildung von Antikörpern in der Lage als das von Person B. Hier spielen neben einer unterschiedlichen genetischen Ausstattung auch etwaige zusätzliche Erkrankungen oder die Einnahme von Immunsystem beeinträchtigenden Medikamenten eine Rolle.
Zum zweiten sind auch die gebildeten Antikörper nicht uniform. Es gibt verschiedene Antikörperklassen, also Antikörperarten. Üblicherweise bildet das Immunsystem zu aller erst Antikörper der Klasse IgM, später der Klasse IgG. Ein Testsystem, welches nur Antikörper der Klasse IgG nachweist, wird demzufolge erst später positiv werden als ein Testsystem, welches auch Antikörper der Klasse IgM nachweisen kann.
Zum dritten werden Antikörper im zeitlichen Verlauf in immer höherer Konzentration gebildet. Am Anfang der Antikörperproduktion ist ihre Konzentration im Blut noch sehr gering, im Laufe von Tagen und Wochen nimmt die Konzentration deutlich zu. Hier empfindlicher ein Test auch niedrigere Konzentrationen dieser Antikörper nachweisen kann, desto früher wird er ein positives Ergebnis liefern.
Zum vierten verändert sich im Verlauf der Immunantwort die sogenannte Avidität der Antikörper. Dies beschreibt die Exaktheit, mit welcher ein Antikörper wirklich nur eine ganz bestimmte Zielstruktur erkennen und binden kann und wie stark die Bindung dann ist. Mit zunehmender Zeit wird also die Wahrscheinlichkeit, dass sich gegen HIV gerichtete Antikörper gezielt an Strukturen des Testsystems binden, dort gebunden bleiben und nachweisbar erhöht sind.

Aus all dem Gesagten wird klar, dass die Wahrscheinlichkeit, mit einem Testsystem Antikörper im Blut eines Patienten nachzuweisen umso genauer ist, je mehr Zeit zwischen Eintritt des Erregers in den Körper und Testzeitpunkt liegt. Bezogen auf das Testsystem ist der Test umso empfindlicher, zeigt also eine Infektion umso früher an, der erstens in der Lage ist Antikörper der Klasse IgM nachzuweisen, der zweitens in der Lage ist sehr niedrige Konzentrationen dieser Antikörper nachzuweisen und der drittens in der Lage ist, diese Antikörper gezielt zu binden. In jedem Fall kann jedoch davon ausgegangen werden, dass aufgrund der Vielzahl von Einflussfaktoren nach einem gewissen Zeitpunkt zunächst nur in einem kleinen Prozentsatz der untersuchten Blutproben Antikörper nachweisbar sind, der Anteil positiver Proben jedoch von Tag zu Tag ansteigt, je länger der Abstand zwischen Infektion und Test liegt.

Um jetzt für die Praxis eine allgemeingültige Angabe zu liefern, wann denn ein Test sinnvoll ist, um mit einer ausreichend hohen Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion entweder zu sichern oder sicher auszuschließen hängt jetzt von den oben beschriebenen Faktoren ab. Zieht man zusätzlich in Betracht, dass jedes Testergebnis mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch falsch positiv oder falsch negativ sein kann, weil kein Test dieser Welt 100%ig sicher ist, so hängt die Sicherheit des Testergebnisses (positiver und negativer prädiktiver Wert) zusätzlich noch von der Häufigkeit einer Infektion in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe ab.

Um das diagnostische Fenster zu verkürzen, wurden die derzeitig am meisten gebräuchlichen Testverfahren, die so genannten kombinierten Antikörper-Antigen-Tests der 4. Generation, um die Detektion eines Eiweißes aus dem Kern des Virus (HIV-p24-Antigen) erweitert. Dieses Eiweiß ist schon vor der Bildung der ersten Antikörper in ausreichend hoher Konzentration im Blut der frisch HIV-infizierten Patienten nachweisbar. Auch dieses Eiweiß steigt jedoch im Verlauf der Infektion in seiner Konzentration zunächst kontinuierlich an, um dann im Rahmen der sich bildenden Immunantwort wieder abzufallen. Auch der Nachweis dieses Eiweißes ist wieder von der Empfindlichkeit und Genauigkeit des Testsystems abhängig.

All diese Faktoren, verbunden mit der Tatsache, dass mehrere verschiedene Hersteller unterschiedliche Testsysteme mit unterschiedlichen Empfindlichkeiten und Genauigkeiten auf dem Markt bringen, müssen berücksichtigt werden, um eine allgemein gültige Aussage zum empfohlenen Zeitpunkt einer Testung zu veröffentlichen.
Wichtig ist diesbezüglich auch die Frage, welche Antwort einem der Test liefern soll: Möchte ich ganz sicher sein, keine HIV-Infektion zu haben, so sollte ich ausreichend lange warten, bis ich in einem Zeitraum gelandet bin, in welchem bei fast allen tatsächlich infizierten Patienten auch positive Testergebnisse zu erwarten sind.Vermute ich, dass eine HIV-Infektion für aktuell bestehende Symptome einer dann vermeintlich frühen
Vermute ich, dass eine HIV-Infektion infrage kommen könnte, so macht bereits eine Testung nach 14 Tagen bis 3 Wochen Sinn. Bei einem sehr großen Teil der Patienten sind mit modernen Testsystemen etwa 12-22 Tage, im Mittel 13 Tage nach der Ansteckung p24 Antigen und etwa 3 Wochen nach der Ansteckung (16-28 Tage) Antikörper gegen HIV nachweisbar.
Zieht man die hier genannten Zeiträume in Betracht, kann sicher davon ausgegangen werden, dass mit hochmodernen, hoch empfindlichen kombinierten Antikörper-Antigen-Tests (keine Schnelltests! – weisen nur Antikörper nach!) etwa 4 Wochen nach einer Ansteckung ziemlich zuverlässig getestet werden kann. Aus dem oben genannten wird jedoch klar, dass es sehr wohl einem kleinen Prozentsatz von Patienten geben kann, bei denen der Test erst später positiv wird. Diese Patienten würden zum Zeitpunkt Woche 4 in falscher Sicherheit wiegen.

Welche genauen Gründe jetzt das Robert-Koch-Institut dazu veranlasst, weiterhin eine 12 Wochen Frist bis zu einem sicher aussagekräftigen HIV-Test zu empfehlen, darüber kann ich nur spekulieren. Vielleicht wäre es sinnvoll, die gleiche Frage an das Robert-Koch-Institut oder an das Nationale Referenzzentrum für Retroviren am Universitätsklinikum Frankfurt/Main zu stellen.

Ich hoffe, ich habe sie nicht zu sehr verwirrt, sondern konnte Ihnen die Komplexität der Faktoren, die eine klare Antwort auf Ihre Frage bedingen, darlegen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med Tobias Glaunsinger
Facharzt für Allgemeinmedizin und Infektiologie
im Auftrag der Janssen-Cilag GmbH

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