Schutz vor HIV durch Präexpositionsprophylaxe (PrEP): Psychosoziale Aspekte

Obwohl die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) als Schutz vor HIV medizinisch sinnvoll ist, wird diese neueste Variante von „Safer Sex 3.0“ (Kondom, Schutz durch Therapie, PrEP) nicht nur in der homosexuellen Szene kontrovers diskutiert. Welche psychosozialen Aspekte stehen einer breiteren Anwendung dieser neuen Methode im Weg?

Psychosoziale Aspekte der PrEP
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Die PrEP stellt eine hochwirksame Erweiterung der Möglichkeiten dar, sich vor einer Infektion mit HIV zu schützen. Sie wird von vielen Experten als der „Game Changer“ auf dem Weg zu einer Beendigung der HIV -Epidemie angesehen. Einen Überblick über die Fakten zur PrEP findest du hier.

Gegenwärtig besteht noch ein Informationsdefizit sowohl unter den Angehörigen der Betroffenengruppen als auch unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens. Diesem sollte durch kompetente und neutrale Aufklärung entgegengewirkt werden. Allen Versuchen, die PrEP als eine der wirksamsten Methoden zur Beendigung der Aids-Epidemie mittels Moralisierung, Stigmatisierung und Diskriminierung zu diskreditieren, muss mit Entschiedenheit gegenübergetreten werden.

Der weiteren Verbreitung der PrEP stehen verschiedene Hürden im Weg, wobei die entscheidenden hierzulande psychosozialer Natur sind.

Psychosoziale Hindernisse für eine breitere Anwendung der HIV -PrEP

Die PrEP ist aus medizinischer Sicht für viele Menschen sinnvoll. Sie bietet nicht nur auf körperlicher, sondern auch auf seelischer Ebene eine Reihe von Vorteilen. (Lies hierzu auch die beiden Artikel „Schutz vor HIV durch Präexpositionsprophylaxe (PrEP): Vor- und Nachteile auf körperlicher Ebene“ sowie „Schutz vor HIV durch Präexpositionsprophylaxe (PrEP): Auswirkungen auf seelischer Ebene “

Warum wird sie also nicht schon viel häufiger genutzt? Die Hauptgründe werden in einem Artikel auf der US-amerikanischen Internet-Plattform „The Body Pro“ mit „knowledge, stigma and access“ zusammengefasst, also „Wissen, Stigma und Zugang“. Was steckt hinter diesen Schlagwörtern? 

Mangelndes Wissen: 

In Deutschland ist das Wissen über die PrEP auch unter den Angehörigen der am meisten von HIV betroffenen Bevölkerungsgruppen bislang erstaunlich gering, auch wenn hier eine Entwicklung im Gang ist. Viele wissen noch immer nicht, dass es die Methode überhaupt gibt oder dass sie bei richtiger Anwendung mindestens so sicher ist wie der Gebrauch von Kondomen. Das mangelnde Wissen kann zu kuriosen Situationen führen. Zum Beispiel berichtet ein PrEP-User, man habe mehrfach angezweifelt, dass er negativ sei, weil er doch ein HIV -Medikament einnähme. 
Die Effektivität der PrEP kann aber nicht nur unter- sondern genauso überschätzt werden. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn am Eingang zum Darkroom oder auf der Türschwelle des Grindr-Dates schnell noch eine Tablette eingenommen wird in der falschen Annahme, man sei ja nun vor HIV geschützt. 
Dank der zunehmenden Medienpräsenz des Themas (und zwar sowohl in Szene-Publikationen als auch in der allgemeinen Laienpresse) ist zu hoffen, dass bald mehr Menschen über die Möglichkeit und Funktionsweise der PrEP Bescheid wissen. Wie in früheren Zeiten der Aids-Epidemie wird sich hoffentlich auch hier Aufklärung als wesentliches Mittel zum Fortschritt erweisen.

Stigma: 

Nicht nur HIV -Positive, sondern auch PrEP-Nutzer können erheblicher Anfeindung und Stigmatisierung ausgesetzt sein.  Nicht selten werden sie z. B. in Internet-Foren oder auf Dating-Plattformen regelrecht beschimpft. Das ist einer der Gründe, weswegen manche auf den Gebrauch der PrEP verzichten oder ihn zumindest nicht öffentlich machen. (Quelle: Roger Pebody, Attitudes towards men who ‚bareback‘ are a barrier to wider use of PrEP).  Die psychologischen Ursachen dieser (Selbst-)Diskriminierung und (Selbst-)Stigmatisierung sind vielfältig:
  • Vor allem ältere MSM (Men having Sex with Men) haben das Kondomgebot in einer Zeit verinnerlicht, in der es den einzigen wirksamen Schutz vor einer HIV -Infektion darstellte. Gerade Menschen, die den Höhepunkt der Aids-Krise in den 1980er und 1990er Jahren miterlebt haben, die durch permanente Todesangst und den Verlust von Freunden traumatisiert wurden, können verständlicherweise recht  vehement auf die „neue sexuelle Zügellosigkeit“ reagieren, weil diese traumatische Erinnerungen weckt und Angst auslöst.
  • Manchmal sind auch HIV -Positive empört über das als verantwortungslos empfundene Verhalten, das der Ausbreitung anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen Vorschub leiste. Hinter dieser Empörung können sich Wut und Trauer darüber verbergen, selbst nicht mehr diese Chance gehabt zu haben, sich vor HIV zu schützen.
  • Dann gibt es noch die Gruppe jener Menschen, die jede Zunahme sexueller Freiheit mit Argwohn beobachten und einzudämmen versuchen. Psychoanalytisch betrachtet handelt es sich hier häufig um „Projektion“, also die Abwehr eigener unbewusster und abgelehnter Wünsche, indem man diese einer anderen Person unterstellt: „ICH würde die PrEP niemals nehmen! ICH bin doch nicht so ein sexuell Zügelloser, Promiskuitiver usw.“ Dahinter steckt außerdem oftmals die Angst vor dem Kontrollverlust und Triebdurchbruch. Für manchen mag die Bedrohung durch HIV in den letzten Jahrzehnten eine wirksame äußere (Selbst-)Kontrollinstanz gewesen sein – man hat sich sexuell gezügelt aus Angst vor der Infektion. Aber was passiert, wenn diese Angst jetzt wegfällt? Droht dann der Durchbruch der ungezügelten Triebhaftigkeit und Lust? Tatsächlich kann die PrEP helfen, beim Sex die Kontrolle aufzugeben. Das ist jedoch aus psychohygienischer Sicht in vielen Fällen wünschenswert, weil Unglück in der Sexualität und sexuelle Störungen viel häufiger mit einem Zuviel an Kontrolle zu tun haben als mit einem Zuwenig. Und es ist zweifellos gesünder, wenn der Kontrollverlust in nüchternem Zustand erlebt werden kann und nicht nur im Rahmen von Chemsex . Dennoch macht ein „Zuviel“ an Freiheit vielen Menschen Angst: „Wo kommen wir denn da hin? Wenn das jeder machen würde!“
  • Martin Reichert schreibt in seinem sehr empfehlenswerten Buch „Die Kapsel“ zum Thema PrEP: „Es gibt bei vielen schwulen Männern die Tendenz, (…) die schnellen, anonymen Kontakte nicht nur in der Öffentlichkeit zu verbergen, sondern gleich ganz abzuspalten.“ Damit ist die seelische Abspaltung im Sinne eines Verdrängungsmechanismus‘ gemeint. Die Einnahme der PrEP kann dann als (Selbst-)eingeständnis verstanden werden, dass man viele und dazu auch noch moralisch „verbotene“ (nämlich anonyme und/oder kondomlose) Sexualkontakte hat. Diesem Selbsteingeständnis gehen aber viele aus dem Weg, vor allem nicht geoutete homo- oder bisexuelle Männer.
Sind PrEPster nun die Vorreiter eines verantwortungslosen Umgangs mit Sexualität? Diese mag es in Einzelfällen geben, meist trifft jedoch das Gegenteil zu. Die meisten übernehmen gerade mit Anwendung dieser Methode Verantwortung für sich und ihre Gesundheit und damit indirekt auch für die Gesundheit der anderen. Die im Rahmen der PrEP regelmäßig durchzuführenden HIV -Tests bieten die Möglichkeit, eine eventuelle HIV -Infektion in einem sehr frühen Stadium zu erkennen und zu behandeln. Das ist nicht nur im Interesse des Betroffenen, sondern kann auch zukünftige Sexualpartner schützen. Entsprechendes gilt für die ebenfalls regelmäßig vorgesehenen Untersuchungen auf andere STI. Durch die frühe Diagnostik und Therapie übertragbarer Erkrankungen besteht die Chance, die entsprechenden Epidemien einzudämmen. Dazu können PrEP-User beitragen, sofern sie die vorgesehenen Untersuchungen regelmäßig wahrnehmen.

Zugang:

Nicht alle, für die aus medizinischer Sicht eine PrEP zu erwägen oder zu empfehlen ist, haben auch Zugang dazu. Dies hat zunächst ökonomische und soziale Gründe. Bisher wurden die Kosten der PrEP in Deutschland noch nicht von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen, sondern mussten als Privatleistung vom Nutzer aus eigener Tasche finanziert werden. Dies war bei Kosten in Höhe von über 800 Euro für eine Monatspackung Truvada® für die Allermeisten unerschwinglich. Seit 2017 sind Generika für 50-70 Euro pro Monat verfügbar. Hinzu kommen die Kosten für die dreimonatlichen Untersuchungen und die ärztliche Beratung. Aber selbst dieser Betrag ist für Menschen in prekären Lebensverhältnissen nicht finanzierbar. Geht es nach dem Bundesgesundheitsministerium, sollen diese Leistungen bald von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Damit wäre zumindest hierzulande ein wichtiges Hindernis aus dem Weg geräumt, so dass der Schutz vor HIV keine Frage des Einkommens mehr sein muss. Dies gilt natürlich nur für Menschen, die krankenversichert sind.
Eine Analyse von 13 Studien aus dem Jahr 2013 (Quelle: PLOS Medicine 10 (2013): e1001401) sowie zwei jüngere Modellrechnungen aus den Niederlanden (Quelle: The Lancet Infectious Diseases 16 (2016): 1423-1429) und aus Großbritannien (Quelle: Cambiano V et al. Is pre-exposure prophylaxis for HIV prevention cost-effective in men who have sex with men who engage in condomless sex in the UK? BASHH Spring conference, Glasgow. Abstract #01. 2015) zeigen, dass die PrEP langfristig kosteneffektiv ist, also durch die Verhinderung von HIV -Infektionen der Gesellschaft Geld spart. Dabei wurden in diesen Berechnungen sogar der hohe Preis des Originalmedikaments zu Grunde gelegt und die durch eine HIV -Infektion verursachten Behandlungskosten nicht berücksichtigt.
Außer von den ökonomischen Lebensverhältnissen ist das Gesundheitsverhalten im Zusammenhang mit HIV – ebenso wie bei anderen Gesundheitsrisiken – eindeutig abhängig von der sozialen Herkunft und vom Bildungsstand, wobei Personen mit höherer Bildung und höherem sozialem Status im Vorteil sind. So sind z. B. in den USA sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen (v.a. Latinos und Schwarze) beim Gebrauch der PrEP deutlich unterrepräsentiert, während sie gleichzeitig die Bevölkerungsgruppen mit den höchsten Infektionsraten darstellen. In Deutschland betrifft dies v.a. bestimmte Migranten, die seltener Zugang zum Gesundheitssystem haben. Das hängt zum einen mit unzureichender Krankenversicherung und zum andern sehr häufig mit der Angst vor Stigmatisierung zusammen. 
Dieses Stigmatisierungsproblem als Grund für mangelnden Zugang zur PrEP trifft jedoch nicht nur Migranten. Nicht jeder, der die PrEP für sich in Betracht zieht, hat Zugang zu einer HIV -Schwerpunktpraxis, in der er davon ausgehen kann, mit seinem Anliegen vorurteilsfrei angenommen zu werden. Diskriminierung im Gesundheitswesen ist nach wie vor auch in Deutschland an der Tagesordnung. Hier setzt das Projekt „Praxis Vielfalt“ der Deutschen AIDS-Hilfe an. In vielen allgemeinmedizinischen Praxen sind die Vorbehalte gegen die Methode groß, oft aus Unkenntnis und aus fürsorglichen Absichten, die sich in einer bevormundenden Haltung äußern können („Ich verschreibe Ihnen das nicht, weil sie dann vielleicht keine Kondome mehr benutzen!“). Wer die PrEP für sich in Erwägung zieht, sollte sich an eine Praxis wenden, die damit Erfahrung hat. Dort kann er sicher sein, mit seinem Anliegen vorbehaltlos beraten zu werden. Eine aktuelle Liste zur PrEP-Begleitung geeigneter Praxen findet sich auf der Website der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V. 

Angst vor dem HIV -Test: 

In Deutschland weist noch immer jeder Zweite bei der Erstdiagnose seiner HIV -Infektion bereits einen fortgeschrittenen Immundefekt auf (Late Presenter). Es wird also zu wenig und zu spät getestet. Das hat vor allem zwei Gründe: Der wichtigste ist wohl die Angst vor einem positiven Testergebnis. Hinzu kommt, dass gerade Personen, die sich selbst nicht als Angehörige von Risikogruppen erleben oder definieren (und dementsprechend weniger gut informiert sind), keine Notwendigkeit sehen, einen Test durchführen zu lassen. Gerade sie gehen aber vielleicht sogar eher Infektionsrisiken ein. Dann kommt wieder die oben beschriebene „seelische Abspaltung“ zum Tragen. Vor Anwendung der PrEP ist nun die Durchführung eines HIV -Tests unerlässlich. Wer keinen Test machen will, kann also auch die PrEP nicht nutzen. Es sei denn, er beschafft sie sich über das Internet oder andere nicht legale Wege. Eine solche Einnahme ohne ärztliche Kontrolle ist mit unkalkulierbaren Gesundheitsrisiken verbunden.

Buchtipp:

Martin Reichert, Die Kapsel. Suhrkamp, Frankfurt 2018

Danksagung 

Der Autor dankt Thomas Steinbusch, früherer ehrenamtlicher Mitarbeiter der Aidshilfe, sowie den Kolleginnen und Kollegen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV -Infizierter e. V. (dagnä) und der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV -Infizierter Nordrhein e.V. (näagno) für die hilfreichen Anregungen und die offene Diskussion. 

Autor: Dr. Steffen Heger
 


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